Цукровий діабет і вагітність
Лекція для студентів 5–6 курсів медичних факультетів
Кафедра акушерства та гінекології ·
Проф. Михайло Медведєв · Дніпровський державний медичний університет
Актуальність
Масштаб проблеми
1/6
Вагітностей у світі
перебігає на тлі гіперглікемії (IDF)
84%
Гестаційний ЦД
від усіх випадків гіперглікемії при вагітності
3–12%
В Україні
вагітних із ГЦД (реальна поширеність може бути вищою)
Цукровий діабет — одна з найпоширеніших екстрагенітальних патологій, що ускладнює вагітність. Гіперглікемія суттєво підвищує ризик прееклампсії, макросомії плода, неонатальної гіпоглікемії та оперативного розродження. У довгостроковій перспективі зростає ризик ожиріння та ЦД 2-го типу як у матері, так і в дитини.
Класифікація
Типи ЦД при вагітності
І. Прегестаційний ЦД (ПГЦД)
Діабет, що існував до вагітності: ЦД 1-го типу (автоімунна деструкція β-клітин), ЦД 2-го типу (інсулінорезистентність), інші типи (MODY, панкреатогенний тощо)
ІІ. Гестаційний ЦД (ГЦД)
Порушення толерантності до глюкози, вперше виявлене під час вагітності, що не відповідає критеріям «маніфестного» діабету
ІІІ. Маніфестний ЦД
Вперше діагностований під час вагітності ЦД за загальними критеріями: глюкоза натще ≥7,0 ммоль/л або HbA1c ≥6,5%
Класифікація відповідає рекомендаціям ВООЗ, FIGO, ADA та NICE.
Історична довідка
Класифікація Прісцилли Вайт (1949)
Класифікація P. White довгий час використовувалася для оцінки прогнозу вагітності при ПГЦД. Враховує вік початку захворювання, тривалість ЦД та наявність судинних ускладнень. Чим вищий клас — тим гірший прогноз.

У сучасній практиці класифікація Вайт поступово втрачає значення, проте зберігає дидактичну цінність.
Фізіологія
Вуглеводний обмін під час вагітності
І триместр — «анаболічна фаза»
Підвищення чутливості тканин до інсуліну під впливом естрогенів та прогестерону. Активне накопичення жирових депо. Рівень глюкози натще дещо знижується (норма 3,5–5,0 ммоль/л).
ІІ–ІІІ триместри — інсулінорезистентність
Наростаюча фізіологічна інсулінорезистентність. Контрінсулярні фактори: плацентарний лактоген (hPL), плацентарний гормон росту, прогестерон, кортизол, TNF-α, лептин. Чутливість до інсуліну знижується на 50–60%. У здорових жінок β-клітини компенсаторно збільшують секрецію інсуліну в 2–3 рази. Коли цей механізм недостатній — розвивається ГЦД.
Патогенез
Механізми розвитку ГЦД
1
Генетична схильність
Полігенне успадкування; спільні з ЦД 2-го типу варіанти (TCF7L2, KCNJ11, GCK), що впливають на функцію β-клітин
2
Хронічна інсулінорезистентність
При ожирінні, СПКЯ — підвищена ІР ще до вагітності, яка посилюється плацентарними гормонами
3
Дисфункція β-клітин
Неспроможність наростити секрецію інсуліну; часткова втрата першої фази секреції
4
Плацентарні фактори
hPL, TNF-α, резистин, лептин — знижують чутливість тканин через порушення фосфорилювання IRS-1
5
Запалення та оксидативний стрес
Хронічне субклінічне запалення — додатковий фактор посилення інсулінорезистентності
Фактори ризику
Хто в групі ризику ГЦД?
🔴 Високий ризик
  • Ожиріння (ІМТ ≥30 кг/м²)
  • ГЦД в анамнезі
  • Порушення толерантності до глюкози до вагітності
  • Глюкозурія при першому відвідуванні
  • Обтяжена спадковість (ЦД 2-го типу у родичів 1-го ступеня)
  • Народження дитини з масою >4000–4500 г в анамнезі
  • СПКЯ; вік >35 років
  • Мертвонародження або ВВР без встановленої причини
🟡 Помірний ризик
  • Надмірна вага (ІМТ 25–29,9 кг/м²)
  • Вік 25–35 років
  • Багатоплідна вагітність
  • Надмірна прибавка маси тіла в поточній вагітності
  • Швидке зростання плода за даними УЗД
Діагностика
Скринінг і діагностика ГЦД
Сучасний підхід передбачає двоетапну стратегію (IADPSG/ВООЗ/FIGO):
Діагностичні критерії ГЦД (IADPSG/ВООЗ, 2013) — достатньо перевищення хоча б одного значення: натще ≥5,1 ммоль/л; через 1 год ≥10,0 ммоль/л; через 2 год ≥8,5 ммоль/л. Маніфестний ЦД: глюкоза натще ≥7,0 ммоль/л, HbA1c ≥6,5%, або випадкова глікемія ≥11,1 ммоль/л із симптомами.
Методологія
Правила проведення ПГТТ
Підготовка (3 дні до тесту)
Звичайне харчування ≥150 г вуглеводів/добу; звичайна фізична активність; голодування 8–14 год перед тестом (вода дозволяється)
Проведення тесту
Зранку, у спокійному стані, сидячи. Розчин: 75 г безводної глюкози на 250–300 мл води, випити за 5 хвилин. Протягом тесту — не їсти, не палити, не рухатися активно
Технічні вимоги
Визначення глюкози — у венозній плазмі (НЕ глюкометром!)

Тест НЕ проводиться при ранньому токсикозі, гострих захворюваннях, на тлі кортикостероїдів або при суворому ліжковому режимі.
Ускладнення
Вплив ЦД на матір
Акушерські ускладнення
  • Прееклампсія (ризик у 2–4 рази вищий при ПГЦД)
  • Передчасні пологи; багатоводдя
  • Підвищена частота кесаревого розтину
  • Пологовий травматизм (дистоція плечиків при макросомії)
  • Інфекційні ускладнення (ендометрит, ІСШ)
Прогресування ускладнень ЦД (ПГЦД)
  • Погіршення ретинопатії при декомпенсації
  • Наростання нефропатії, протеїнурії, АГ
  • Прогресування нейропатії
  • Діабетичний кетоацидоз (при ЦД 1-го типу — загрожуючий стан!)
Віддалені наслідки ГЦД
  • Ризик ЦД 2-го типу протягом 10–20 років — до 50–60%
  • Метаболічний синдром; серцево-судинні захворювання
Фетопатія
Вплив ЦД на плід
1
І триместр — Ембріопатія (ПГЦД)
Вроджені вади розвитку (ВВР) — основна причина перинатальної смертності. Ризик ВВР зростає пропорційно HbA1c. При HbA1c >10% — ризик ВВР 20–25%. Найчастіші: вади серця, дефекти нервової трубки, аномалії нирок, синдром каудальної регресії (найспецифічніший для ЦД)
2
ІІ–ІІІ триместри — Фетопатія
Макросомія (>4000–4500 г або >90-го перцентилю). Гіпотеза Педерсена (1952): гіперглікемія матері → гіперглікемія плода → гіперплазія β-клітин → фетальна гіперінсулінемія → надмірний анаболізм. Вісцеромегалія, гіпертрофічна кардіоміопатія, багатоводдя
3
При тяжкому ПГЦД із васкулопатією
Протилежний результат — затримка росту плода (ЗРП) внаслідок плацентарної недостатності
Неонатологія
Ускладнення з боку новонародженого
Неонатальна гіпоглікемія
Найчастіше і найнебезпечніше ускладнення. Виникає в перші 1–2 год після пологів (глюкоза <2,6 ммоль/л). Може призводити до судом і пошкодження мозку
Респіраторний дистрес-синдром
Фетальна гіперінсулінемія гальмує синтез сурфактанту. Ризик РДС підвищений навіть при доношеній вагітності
Гіпербілірубінемія та поліцитемія
Хронічна внутрішньоутробна гіпоксія → еритропоез → поліцитемія → посилений розпад еритроцитів → гіпербілірубінемія
Пологовий травматизм
Дистоція плечиків, переломи ключиць, параліч плечового сплетення (Ерба-Дюшена) — наслідок макросомії. Також: гіпокальціємія, гіпомагніємія, перинатальна асфіксія
Довгострокові наслідки
Метаболічне програмування нащадків
Концепція «fetal programming» свідчить: внутрішньоутробне середовище впливає на здоров'я людини протягом усього життя. Діти, народжені від матерів із ЦД, мають підвищений ризик:
Ожиріння
У дитячому та підлітковому віці
ЦД 2-го типу
Порушення толерантності до глюкози та цукровий діабет
Метаболічний синдром
Серцево-судинні захворювання у дорослому віці
Нейрокогнітивні порушення
За деякими даними — порушення нейрокогнітивного розвитку

Ці дані підкреслюють важливість оптимального глікемічного контролю під час вагітності для довгострокового здоров'я нащадків.
Планування вагітності
Прегравідарна підготовка при ПГЦД
Планування вагітності при ЦД 1-го та 2-го типів є критично важливим і повинно починатися щонайменше за 3–6 місяців до зачаття.
01
Глікемічний контроль
Цільовий HbA1c <6,5% (ідеально <6,0%) без тяжких гіпоглікемій. Вагітність не рекомендована при HbA1c >7,0%; категорично протипоказана при HbA1c >10%
02
Корекція терапії
Перехід на інсулінотерапію при ЦД 2-го типу. Відміна інгібіторів АПФ, сартанів, статинів. Метформін — обговорюється окремо
03
Обстеження ускладнень
Офтальмолог (фундоскопія), функція нирок (ШКФ, альбумінурія), нейропатія, ЕКГ/ЕхоКГ, функція щитоподібної залози (при ЦД 1-го типу)
04
Фолієва кислота та контрацепція
Фолієва кислота 5 мг/добу (підвищена доза через ризик дефектів нервової трубки). Контрацепція — до досягнення компенсації
Протипоказання
Коли вагітність протипоказана при ЦД?
HbA1c >10%
Критично висока глікемія — ризик ВВР 20–25%
Тяжка нефропатія
ШКФ <30 мл/хв, протеїнурія >3 г/добу, неконтрольована АГ
Проліферативна ретинопатія
Яка не піддається лікуванню
Ішемічна хвороба серця
Значний кардіоваскулярний ризик
Тяжка діабетична гастропатія
Стан після трансплантації нирки — вирішується індивідуально

Рішення завжди приймається мультидисциплінарно (ендокринолог, акушер-гінеколог, офтальмолог, нефролог) разом із пацієнткою на підставі повного інформування.
Ведення вагітності
Глікемічний контроль при ПГЦД
Мультидисциплінарний підхід із частим моніторингом — основа успішного ведення. Цільові показники глікемії під час вагітності:
Самоконтроль глікемії: щонайменше 6–8 разів на добу. Можливе використання систем постійного моніторингу (CGM).
Інсулінотерапія
Інсулінотерапія при ПГЦД під час вагітності
Режим та препарати
Базис-болюсний режим або інсулінова помпа (CSII). Базальний: інсулін НПХ або детемір (Левемір); гларгін (Лантус) — також може використовуватися. Прандіальний: аспарт (НовоРапід) або лізпро (Хумалог) — кращий постпрандіальний контроль, менший ризик гіпоглікемій.
Динаміка потреби в інсуліні
  • І триместр — зниження потреби (ризик гіпоглікемій!)
  • ІІ триместр — поступове зростання
  • ІІІ триместр — максимальна потреба (може зрости в 2–3 рази)
  • Останні 2–3 тижні — можливе зниження (ознака «старіння» плаценти)
Лікування ГЦД
Покрокове лікування гестаційного діабету
Крок 1: Дієтотерапія та спосіб життя
Перша лінія — дозволяє досягти компенсації у 70–85% випадків. Калорійність 25–35 ккал/кг; вуглеводи 40–50%, білки 20–25%, жири 25–35%. Складні вуглеводи з низьким ГІ; виключити цукор, солодощі, білий хліб. Дробне харчування: 3 основних + 2–3 перекуси. Помірна фізична активність: ходьба 20–30 хв після їди, плавання, йога.
Крок 2: Інсулінотерапія
Призначається, якщо дієта протягом 1–2 тижнів не забезпечує цільових рівнів. Інсулін — препарат вибору. Стартові дози 0,1–0,3 ОД/кг/добу з подальшою титрацією. Метформін — альтернатива (дослідження MiG), але інсулін залишається препаратом першої лінії за більшістю настанов.
Моніторинг плода
Контроль стану плода при ЦД
УЗД
І триместр: термін, комірцевий простір. 18–20 тижнів: анатомічна ехографія + ехокардіографія (при ПГЦД). Кожні 4 тижні з 28 тижнів: фетометрія, ознаки фетопатії (ОЖ >90-го перцентилю, гепатомегалія, потовщення МШП >5 мм, багатоводдя)
Доплерометрія
Оцінка матково-плацентарного та плодового кровотоку — особливо важливо при ПГЦД із васкулопатією
КТГ та рухи плода
КТГ з 32 тижнів (при ПГЦД — раніше) 2–3 рази на тиждень. Підрахунок рухів плода щоденно з 28 тижнів (метод «рахуй до 10»)
Розродження
Терміни та методи розродження

Показання до КР: передбачувана маса плода >4500 г (деякі настанови — >4000 г при ЦД), тазове передлежання, виражена діабетична фетопатія.
Ведення пологів
Глікемічний контроль під час пологів
Підтримання нормоглікемії в пологах є критично важливим для профілактики неонатальної гіпоглікемії. Цільова глікемія: 4,0–7,0 ммоль/л. Контроль щогодини.
ЦД 1-го типу
Внутрішньовенна інфузія інсуліну короткої дії + 5–10% розчин глюкози. Швидкість коригується щогодини. Підшкірне введення інсуліну припиняється
ЦД 2-го типу / ГЦД на інсуліні
Зазвичай достатньо контролю глікемії та підшкірних ін'єкцій або в/в інфузії за потребою
ГЦД на дієтотерапії
Контроль глікемії кожні 2–4 години; інсулін — за потребою
Кесарів розтин
Операція зранку (першою чергою). Ранкову дозу інсуліну пропустити або зменшити. В/в інфузія глюкози + інсуліну. Контроль щогодини
Невідкладні стани
Діабетичний кетоацидоз при вагітності

ДКА при вагітності розвивається швидше і при нижчих рівнях глікемії (11–14 ммоль/л — «еуглікемічний» ДКА). Смертність плода при ДКА становить 10–30%.
Причини
  • Недіагностований ЦД 1-го типу
  • Пропуск або неадекватна доза інсуліну
  • Інфекції
  • Бета-адреноміметики для токолізу
  • Кортикостероїди для профілактики РДС
Лікування
  • Інтенсивна регідратація (0,9% NaCl)
  • Внутрішньовенна інфузія інсуліну
  • Корекція електролітних порушень (калій!)
  • Моніторинг стану плода
  • Розродження — тільки після стабілізації матері
Після пологів
Післяпологовий період
При ПГЦД
Потреба в інсуліні різко знижується після пологів (видалення плаценти). Дози зменшуються до 50% і менше від допологових. Грудне вигодовування знижує потребу в інсуліні додатково. Контрацепція: уникати КОК з естрогенами (погіршують толерантність до глюкози); прийнятні — прогестинові методи, ВМС.
При ГЦД
Інсулінотерапія відміняється одразу після пологів. Контроль глікемії в перші 24–72 год для виключення маніфестного ЦД. Реклассифікація через 6–12 тижнів: ПГТТ із 75 г глюкози (стандартні критерії ВООЗ). Результати: норма / порушена глікемія натще / порушена толерантність / ЦД 2-го типу.

Довготривале спостереження після ГЦД: щорічний скринінг на ЦД 2-го типу (ПГТТ кожні 1–3 роки). Модифікація способу життя. Перед кожною наступною вагітністю — скринінг на ЦД.
Грудне вигодовування
Грудне вигодовування при ЦД
Грудне вигодовування рекомендовано всім жінкам із ЦД і має додаткові переваги:
Для матері
Знижує інсулінорезистентність; сприяє поверненню до довагітної маси тіла; знижує ризик ЦД 2-го типу у матерів із ГЦД
Для дитини
Протективний ефект: зниження ризику ожиріння та ЦД у дитини
Особливості
Підвищений ризик гіпоглікемії у матері під час годування (додатковий перекус). Метформін сумісний із ГВ (мінімальне проникнення в молоко)
Технології
Новітні технології у веденні вагітних із ЦД
Системи постійного моніторингу глюкози (CGM)
Відстеження глікемічного профілю в реальному часі. Виявлення прихованих гіпо- та гіперглікемій. Цільовий TIR при вагітності: >70% часу в діапазоні 3,5–7,8 ммоль/л
Інсулінові помпи (CSII)
Точніше дозування базального інсуліну, тимчасові базальні швидкості, калькулятор болюсів. Особливо корисні при ЦД 1-го типу з лабільним перебігом
Гібридні системи замкненого циклу
Автоматичне коригування подачі інсуліну на основі даних CGM. Дослідження при вагітності активно тривають — результати обнадійливі
Телемедицина
Дистанційний моніторинг глікемії та консультації ендокринолога — особливо актуально для жінок у віддалених регіонах
Алгоритм
Алгоритм ведення вагітної із ЦД
Прегравідарна підготовка (ПГЦД)
HbA1c <6,5%, обстеження ускладнень, фолієва кислота 5 мг, безпечна терапія
І триместр
Підтвердження вагітності, скринінг ВВР, корекція доз інсуліну (ризик гіпоглікемії), огляд офтальмолога
ІІ триместр
Анатомічне УЗД (18–20 тижнів), ехокардіографія плода при ПГЦД, ПГТТ у 24–28 тижнів (скринінг ГЦД)
ІІІ триместр
Частий контроль глікемії, фетометрія кожні 2–4 тижні, КТГ з 32 тижнів, доплерометрія, планування розродження
Пологи
Цільова глікемія 4,0–7,0 ммоль/л; оптимальний термін залежно від типу ЦД та ускладнень
Після пологів
Реклассифікація через 6–12 тижнів, довготривалий скринінг, модифікація способу життя
Ключові висновки
7 ключових повідомлень для запам'ятовування
1
Зв'язок «доза–ефект»
Гіперглікемія — незалежний фактор ризику: чим вища глікемія, тим гірший перинатальний прогноз
2
HbA1c <6,5% до зачаття
Прегравідарна підготовка — найефективніший спосіб зниження ризику ВВР при ПГЦД
3
ПГТТ у 24–28 тижнів
Обов'язковий скринінг ГЦД для всіх вагітних (або жінок групи ризику)
4
Інсулін — препарат першої лінії
Для лікування гіперглікемії при вагітності
5
Макросомія та неонатальна гіпоглікемія
Найчастіші наслідки діабетичної фетопатії
6
ГЦД — маркер майбутнього ризику
Ризик ЦД 2-го типу до 50–60% протягом 10–20 років; потребує довготривалого спостереження
7
Мультидисциплінарний підхід
Акушер-гінеколог, ендокринолог, офтальмолог, неонатолог, дієтолог — основа успішного ведення
Контроль знань
Контрольні питання
1
Назвіть класифікацію порушень вуглеводного обміну при вагітності
2
Які фізіологічні зміни вуглеводного обміну відбуваються під час нормальної вагітності?
3
Назвіть діагностичні критерії ГЦД за рекомендаціями IADPSG
4
Які ВВР найчастіше асоціюються з прегестаційним ЦД? Поясніть гіпотезу Педерсена
5
Які цільові рівні глікемії рекомендовані під час вагітності?
6
Обґрунтуйте необхідність прегравідарної підготовки при ЦД 1-го типу
7
Які особливості ДКА при вагітності? Визначте тактику розродження при ГЦД на інсулінотерапії
8
Яке спостереження необхідне жінці, яка перенесла ГЦД, після пологів?
Рекомендована література
Основні джерела
Міжнародні настанови
  • FIGO Initiative on Gestational Diabetes Mellitus (2015, оновлення)
  • WHO Diagnostic Criteria and Classification of Hyperglycaemia First Detected in Pregnancy (2013)
  • ADA Standards of Medical Care in Diabetes — «Management of Diabetes in Pregnancy» (щорічне оновлення)
  • NICE Guideline NG3: Diabetes in pregnancy (2015, оновлення 2020)
Підручники та монографії
  • Hod M. et al. Textbook of Diabetes and Pregnancy, 3rd edition
Українські нормативні документи
  • Наказ МОЗ України № 417 «Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги»
  • Клінічний протокол МОЗ України «Гестаційний цукровий діабет»
Дякуємо за увагу!
Лекція підготовлена на кафедрі акушерства та гінекології Дніпровського державного медичного університету
Проф. Михайло Медведєв
Кафедра акушерства та гінекології · ДДМУ
Дисципліна
Акушерство і гінекологія
Аудиторія
Студенти 4–6 курсів медичних факультетів
Університет
Дніпровський державний медичний університет